راهنمای صفر تا صد بیمه درمان تکمیلی چیست؟

آیا برای آگاهی از مزایای برخورداری از پوشش های درمانی، سقف تعهدات بیمه و یا فرانشیز بیمه به دنبال یک راهنمای بیمه درمان تکمیلی هستید؟ یک راهنمای بیمه درمانی جامع می تواند پاسخ بسیاری از سوالات شما در ارتباط با کلیه مفاهیم و اصطلاحات مرتبط با این بیمه را در اختیار شما قرار دهد و امکان انتخاب بهترین طرح های ارائه شده توسط شرکت های بیمه را برای شهروندان ایرانی فراهم کند.

در صورت نیاز به انتخاب بیمه تکمیلی توصیه می شود ابتدا این راهنمای بیمه تکمیلی درمان را مورد مطالعه قرار دهید. در این راستا آیریس قصد دارد در این متن به بررسی مفاهیم، اصطلاحات و مباحث مهم در مورد بیمه های تکمیلی بپردازد و یک راهنمای بیمه درمانی نسبتا جامع را در اختیار شما قرار دهد.

مزیت بیمه درمان تکمیلی

درصد بالایی از افراد جامعه از بیمه های پایه برای دریافت خدمات درمانی و دارویی استفاده می کنند و کمتر به مزایای بیمه های تکمیلی توجه دارند. این در حالی است که بسیاری از متخصصان قرار گرفتن تحت پوشش بیمه تکمیلی را یک اقدام هوشمندانه می دانند.

با توجه به هزینه های بالای انجام عمل های جراحی و یا خدمات درمانی، یک فرد آینده نگر باید تلاش کند با پرداخت حق بیمه در روزهای سلامتی امکان برخورداری از خدمات بیمه های تکمیلی (برای جبران هزینه های درمانی، انجام عمل جراحی، خرید انواع دارو و ... که توسط شرکت های بیمه ارائه می شود) را در روزهای بیماری فراهم کند.

بیمه درمان تکمیلی به عنوان مکمل بیمه پایه عمل خواهد کرد. شرکت های متعددی هستند که اقدام به ارائه خدمات بیمه تکمیلی می نمایند. به عنوان مثال می توان از بیمه درمان تکمیلی بیمه سامان ، بیمه شخص واحد بیمه دی ، بیمه تعاون ، بیمه کارآفرین ، بیمه SOS  نام برد که بیمه تکمیلی را در طرح های متنوعی ارائه می کند و شما امکان انتخاب هر یک از این طرح ها را خواهید داشت.

دقت کنید که هر یک از طرح های تکمیلی پوشش های درمانی متفاوتی دارند و در زمان مقایسه به راهنمای خرید بیمه های تکمیلی توجه داشته باشید.

شرکت های ارائه دهنده خدمات بیمه تکمیلی

تمای شرکت های بیمه ای  خدمات بیمه تکمیلی درمان را  ارائه می دهند .

 هر یک از این شرکت ها نیز چندین طرح را برای پوشش هزینه های درمان به مردم و خانواده ها پیشنهاد می کنند .

با توجه به تنوع شرکت های بیمه و طرح های تکمیلی موجود به طور حتم بسیاری از شما نیاز به یک راهنمای بیمه تکمیلی درمان دارید تا بهتر بتوانید با مزایا و نحوه برخورداری از این خدمات آشنا شوید. در ادامه تلاش خواهد شد تا با بررسی پوشش های درمانی و نحوه دریافت خسارت از شرکت های بیمه، یک راهنمای بیمه درمانی مفید در اختیار شما قرار گیرد.

انواع بیمه درمان تکمیلی

بیمه درمان تکمیلی چند نوع است. اغلب افراد نوع گروهی بیمه تکمیلی را می شناسند اما باید گفت انواع بیمه تکمیلی با توجه به تعداد افراد تحت پوشش و نحوه پرداخت حق بیمه شامل موارد زیر است:

• بیمه درمان تکمیلی انفرادی
• بیمه درمان تکمیلی خانواده
• بیمه درمان تکمیلی گروهی

بیمه درمان تکمیلی انفرادی برای زمانی مناسب است که شما صرفا به دنبال بیمه تکمیلی برای خود یا یک نفر از اعضای خانواده باشید. اما در صورتی که قصد داشته باشید همه اعضا خانواده از این خدمات بهره مند شوند، بیمه شما با نام بیمه درمان تکمیلی خانواده شناخته می شود. در این حالت با توجه به تعداد اعضای خانواده حق بیمه تکمیلی باید به شرکت بیمه پرداخت شود. هر چه تعداد اعضای خانواده بیشتر باشد این مبلغ بیشتر خواهد بود.

بیمه درمان تکمیلی شرکتی

گاهی از بیمه درمان تکمیلی گروهی با نام بیمه درمان تکمیلی شرکتی یاد می شود. بیمه درمان تکمیلی شرکتی مربوط به زمانی است که یک شرکت یا موسسه و سازمان قصد داشته باشد کارمندان خود را تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی قرار دهد.

اغلب شرکت های بیمه، بیمه درمان تکمیلی گروهی را ارائه می کنند. از مهم ترین آنها می توان به بیمه تکمیلی ایران، بیمه تکمیلی البرز، بیمه درمان آسیا نام برد.

آیا بدون بیمه پایه می توان بیمه تکمیلی گرفت؟

کسانی که بیمه پایه ندارند نیز امکان استفاده از خدمات پوشش هزینه های درمان (که در طرح های مختلف بیمه درمان تکمیلی توسط شرکت های بیمه ارائه می شود) را خواهند داشت. اما به طور معمول هزینه مورد نیاز برای قرار گرفتن تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی (در حالتی که فرد بیمه پایه ندارد) بیشتر است.

البته خوشبختانه بسیاری از افراد هستند که از خدمات بیمه تامین اجتماعی برای پوشش هزینه های درمان و دارویی خود بهره می برند. عده زیادی هم هستند که از دفترچه خدمات درمانی استفاده می کنند و بیمه سلامت ایرانیان و یا بیمه بانک ها را نیز می توان جزو بیمه گر های پایه و مهم در داخل کشور دانست. در صورتی که شما هر یک از بیمه های پایه ذکر شده را داشته باشید، بسیار راحت تر و با پرداخت هزینه کمتری امکان قرار گرفتن تحت پوشش بیمه تکمیلی را خواهید داشت.

اگر قصد دارید از از شرکت های بیمه (یا سامانه های آنلاین) اقدام به خرید بیمه تکمیلی بنمایید، ابتدا تعداد افرادی که متقاضی استفاده از خدمات بیمه هستند را تعیین کنید و بر اساس آن با پرداخت حق بیمه، تحت پوشش یکی از انواع بیمه درمان تکمیلی انفرادی، خانواده، گروهی و یا شرکتی قرار گیرید.

راهنمای بیمه تکمیلی درمان

پس از انتخاب نوع بیمه (که می تواند انفرادی، خانواده و یا گروهی باشد)، برای تصمیم گیری و انتخاب بهترین طرح تکمیلی در مورد پاسخ سوالات زیر لازم است تحقیق کنید:

• فرانشیز بیمه درمان تکمیلی چقدر است؟
• بیمه درمان چه پوشش هایی دارد؟
• بیمه تکمیلی چه پوشش هایی ندارد؟
• سقف تعهدات بیمه تکمیلی چقدر است؟

در ادامه به پاسخ این سوالات می پردازیم تا به شما کمک کند بهترین تصمیم را بگیرید.

فرانشیز بیمه درمان تکمیلی چگونه محاسبه می شود؟

شاید به خوبی از معنی فرانشیز و یا اهمیت آن اطلاع داشته باشید، اما برای آشنایی بیشتر شما توضیح مختصری در ارتباط با فرانشیز بیمه درمان تکمیلی داده خواهد شد.

فرانشیز به بخشی از هزینه های درمانی گفته می شود که باید توسط بیمه شده پرداخت شود. فرض کنید هزینه های درمان شما (که به دلیل استفاده از خدمات تخصصی به دلیل ابتلا به یک بیماری یا عمل جراحی و ... باید پرداخت شود) مبلغ خاصی و به عنوان مثال20 میلیون تومان باشد. بخشی از این هزینه را باید خود شما پرداخت کنید که به عنوان فرانشیز شناخته می شود. مازاد بر فرانشیز را شرکت بیمه موظف است پرداخت نماید.

فرانشیز بیمه خدمات تکمیلی درمان به دو صورت درصدی و یا مبلغ مشخص محاسبه می شود که مبلغ آن در بین بیمه های تکمیلی شرکت های مختلف، متفاوت است. برای مثال اگر فرانشیز شما به صورت درصدی باشد و میزان آن ده درصد در نظر گرفته شده باشد، از 20 میلیون تومان هزینه درمانی باید ده درصد آن یعنی دو میلیون تومان را خودتان پرداخت کنید و 18 میلیون تومان بقیه را بیمه ها پرداخت خواهند کرد.

فرانشیز ثابت

اگر مبلغ فرانشیز ثابت باشد، فرقی نخواهد کرد که هزینه درمان چقدر باشد و شما در هر حالت باید مبلغ ثابتی را به عنوان فراشنیز پرداخت کنید. برای مثال اگر فرانشیز 500 هزار تومان باشد. فرقی نمی کند که هزینه درمان پنج، ده یا بیست میلیون تومان باشد، در هر صورت سهم بیمار همان 500 هزار تومان است و شرکت بیمه مابقی آن را پرداخت خواهد کرد.

فرانشیز ترکیبی

فرانشیز ترکیبی به صورت یک ترکیب از مبلغ ثابت و درصدی از هزینه درمان محاسبه می شود. یعنی علاوه بر مبلغ ثابتی که شرکت با بیمه گذار توافق می کند تا در هر بار استفاده از بیمه پرداخت شود، درصدی از  هزینه درمان نیز شامل فرانشیز می شود.

در ادامه راهنمای بیمه درمان تکمیلی ضمن بیان چند نکته سعی خواهد شد اشاره ای به پوشش های بیمه و اهمیت سقف تعهدات در هر یک از این پوشش ها بشود.

چند نکته مهم برای انتخاب بیمه درمان تکمیلی

شرکتی که برای استفاده از خدمات بیمه انتخاب کرده اید و طرح هایی که توسط شرکت ارائه شده است در میزان پوشش های بیمه تکمیلی تاثیر دارد. به همین دلیل مهم ترین فاکتورهایی که متقاضی باید به آن توجه داشته باشد نوع طرح و شرکت بیمه انتخابی است. البته مبلغ حق بیمه که برای برخورداری از خدمات بیمه درمان تکمیلی پرداخت می شود نیز برای فرد متقاضی مهم است.

به طور حتم هر چه مبلغ بیشتری برای برخورداری از خدمات بیمه درمان تکمیلی پرداخت کنید، از پوشش های بیشتری برخوردار خواهید بود. در بخش های بعد راهنمای بیمه درمان تکمیلی در مورد پوشش های بیمه بیشتر صحبت خواهد شد.

پوشش های بیمه تکمیلی درمان چیست؟

یکی از مهم ترین مباحث در راهنمای بیمه درمانی که برای بسیاری از مردم از اهمیت ویژه برخوردار است، پوشش هایی است که بیمه های تکمیلی برای جبران هزینه های درمان بیمه شدگان در نظر گرفته اند.

به همین دلیل ما در این بخش از راهنمای بیمه تکمیلی درمان به بیان مهم ترین پوشش های این بیمه خواهیم پرداخت.

1.      پوشش های بیمه تکمیلی برای جراحی و عمل

پرداخت هزینه های مربوط به انواع جراحی تخصصی و عمل از جمله مواردی است که در مقایسه با سایر پوشش ها اهمیت بیشتری دارد و سقف تعهدات شرکت بیمه در این مورد مبلغ بالاتری است. برای مثال ممکن است سقف تعهد شرکت بیمه در جبران هزینه های مربوط به عمل های جراحی ده ها برابر بیش تر از سقف تعهدات بیمه برای پرداخت هزینه خدمات آزمایشگاهی و یا خدمات دندانپزشکی بوده و ممکن است چند ده میلیون تومان باشد.

2.      پوشش هزینه زایمان

بیمه های تکمیلی در طرح های مختلف خود ممکن است به پرداخت هزینه های زایمان بپردازند. در واقع بعضی از طرح های تکمیلی هزینه های مربوط به زایمان را تا سقف مشخصی پرداخت می کنند و بعضی از طرح ها هزینه های زایمان را پوشش نمی دهند. برای همین در برای انتخاب بیمه تکمیلی زایمان  باید به این موضوع دقت کنید. در این مورد دوره انتظار نیز اهمیت پیدا خواهد کرد.

3.      پوشش هزینه پاراکلینیکی

ممکن است تا به حال از انواع خدمات پاراکلینیکی استفاده کرده باشید. این خدمات مانند خدمات سونوگرافی، ام آر آی و یا اکوکاردیوگرافی بنا به تشخیص پزشک برای پی بردن به نوع بیماری ارائه می شوند. بیمه تکمیلی سعی دارد تا هزینه این گونه خدمات را برای بیمه شدگان پوشش دهد. برای همین در صورت برخورداری از خدمات شرکت های بیمه در این مواقع خواهید توانست هزینه های کمتری را برای بهره مندی از خدماتی مانند سونوگرافی، اکوکاردیوگرافی و سایر خدمات پاراکلینیکی پرداخت کنید.

4.      پوشش هزینه های آزمایشگاهی

رادیوگرافی و یا گرفتن نوار قلب و سایر خدمات آزمایشگاهی نیز از جمله مواردی هستند که تحت پوشش بیمه های تکمیلی قرار می گیرند.

5.      بیمه تکمیلی دندانپزشکی

بعضی از طرح های بیمه های تکمیلی از خدمات دندانپزشکی نیز حمایت می کنند و برای همین امکان برخورداری از پوشش های بیمه برای جبران هزینه های دندانپزشکی تا سقف مشخصی وجود دارد.

6.      بیمه تکمیلی بیماران خاص

بیماری های خاص (با توجه به نوع بیماری) ممکن است تحت حمایت نهادهای مختلف و همچنین شرکت های بیمه قرار گیرند. برای همین در صورتی که به یکی از انواع بیماری های خاص مبتلا هستید بهتر است در مورد امکان برخورداری از این خدمات تحقیق کنید.

7.      هزینه آمبولانس

پرداخت هزینه آمبولانس (تا سقف مشخص) از جمله تعهدات دیگر شرکت بیمه در بسیاری از طرح های تکمیلی است.

8.      هزینه بستری

هزینه بستری بیمار نیز به طور حتم باید توسط شرکت های بیمه تا سقف تعیین شده در قرارداد پرداخت شود.

9.      شکستگی و دررفتگی

در صورتی که فرد دچار شکستگی و یا دررفتگی استخوان شود، تا سقف مشخصی که تعیین شده است امکان پوشش هزینه ها وجود دارد. برای مثال بیمه سامان هزینه های مربوط به شکستگی را در طرح های تکمیلی خود پوشش می دهد.

سایر پوشش های بیمه تکمیلی

در ادامه تعدادی دیگر از پوشش های درمانی که ممکن است تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار بگیرند لیست شده اند:

• پوشش هزینه های ناباروری و نازایی برای زوج های نابارور
• پوشش هزینه خرید سمعک
• پوشش هزینه ویزیت پزشک
• پرداخت هزینه دارو
• پوشش هزینه نوار مغز
• هزینه تست ورزش
• ...

بیمه تکمیلی چه پوشش هایی ندارد؟

مواردی که تحت پوشش بیمه تکمیلی نیستند از جمله مواردی هستند که شرکت بیمه تعهدی در قبال آن ها ندارد. در این موارد هزینه ها باید توسط بیمار پرداخت شود. این موارد هنگام عقد قرارداد بیمه درمان تکمیلی، در بیمه نامه نوشته شده است.

برای همین باید به مواردی که ممکن است در طرح های تکمیلی تحت پوشش بیمه قرار نگیرند توجه ویژه داشته باشید. به عنوان مثال ممکن است درمان عیوب انکساری چشم تحت پوشش درمان بیمه تکمیلی نباشد.

یا این که شرکت بیمه هزینه ای بابت ویزیت پزشک پرداخت نکند. در این حالت باید از بیمه پایه برای هزینه ویزیت پزشک استفاده کنید.

هزینه درمان ناباروری و موارد خاص دیگر را نیز می توان از جمله مواردی دانست که ممکن است در بعضی از طرح ها تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی نباشند.

مطالعه دقیق راهنمای بیمه درمانی می تواند به شما کمک کند تا با مفاهیم و اصطلاحات بیمه تکمیلی و نحوه دریافت خسارت آشنا شوید. علاوه بر این شما می توانید با استفاده از راهنمای بیمه تکمیلی درمان با پوشش های خدمات بیمه تکمیلی و سقف تعهدات بیمه در هر یک از این پوشش ها آشنا شوید تا در نهایت برای خرید بهترین بیمه درمان تکمیلی مناسب با شرایط خودتان بهترین گزینه را انتخاب کنید.

برگرفته از مجله آیریس